DHSG

Hyperparathyreoïdie

Primaire hyperparathyreoïdie

Primaire hyperparathyreoïdie (pHPT) is de autonome secretie van parathormoon (PTH) door de bijschildklieren met als gevolg een verhoogd serum PTH. In het merendeel van de gevallen wordt de overproductie van PTH veroorzaakt door een enkel bijschildklieradenoom. In ongeveer 15% zijn er meerdere bijschildklieradenomen aanwezig. In Nederland zien we tussen de 35-233 per 100.000 mannen en vrouwen met pHPT.1 Waarschijnlijk is de daadwerkelijke prevalentie hoger door onderdiagnostiek.2 De symptomen van pHPT zijn de ‘moans, stones, groans, and bones’ (psychische klachten, nierstenen, buikpijn en botpijnen).  Deze klachten hebben een evident negatieve invloed op de kwaliteit van leven. In de recente richtlijn voor diagnostiek en behandeling van pHPT van de American Association of Endocrine Surgeons (AAES) wordt verschillende diagnostiek geadviseerd.2 In Nederland is er tot op heden geen duidelijke overeenstemming over de diagnostiek die plaats moet vinden bij verdenking pHPT.

Omdat parathyreoïdectomie (PTx) de enige bewezen effectieve behandeling is voor pHPT, zal de patiënt worden doorverwezen naar de chirurg. Omdat de chirurg deze ingreep steeds vaker op minimaal invasieve wijze wil uitvoeren zal deze beeldvormende diagnostiek aanvragen om het adenoom voor een ingreep te lokaliseren. Verschillende beeldvormende technieken zijn mogelijk. Door middel van echografie, Technetium Tc99m sestamibi- of MRI-scan en methionine- en choline-PET-scans kunnen bijschildklieradenomen in beeld worden gebracht. De sensitiviteit, specificiteit en de kosten lopen erg uiteen en er is tot op heden geen consensus of een eenduidig algoritme voor de preoperatieve beeldvorming. Een uniform diagnostisch en therapeutisch beleid zou wel zeer gewenst zijn om kosten en onnodige complicaties te voorkomen.

Met adequate preoperatieve beeldvorming kan de chirurg een minimaal invasieve parathyroïdectomie uitvoeren (MIP). MIP heeft een kortere operatietijd, kleinere incisie en een kortere herstelperiode ten opzichte van de conventionele procedure.3 Echter de keuze voor type operatie en de procedure zelf vraagt expertise en ervaring van de chirurg en blijft complex. Patiënten vertonen na succesvolle operatie vaak een wonderbaarlijk herstel, waarbij symptomen verdwijnen en de kwaliteit van leven aanzienlijk verbetert.4

Secundaire hyperparathyreoïdie

Wanneer hyperparathyroïdie ten gevolge van chronisch nierfalen optreedt, spreekt men van secundaire en tertiaire hyperparathyreoïdie (sHPT en tHPT). Bij sHPT is er sprake van een laag serum calcium in combinatie met een hoog serum PTH. Wanneer de bijschildklieren autonoom PTH gaan produceren, meest evident na een niertransplantatie, spreekt men van tHPT. Ook sHPT en tHPT hebben een sterk verminderde kwaliteit van leven tot gevolg en zijn het gerelateerd aan een verhoogd risico op (cardiovasculair) overlijden.5,6 Behandeling van de aan nierfalen gerelateerde HPT begint met vitamine D-suppletie en/of fosfaatbinders.

Daar waar in het begin van deze eeuw de patiënt nog vaak geopereerd werd, is de behandeling nu met name medicamenteus middels cinacalcet. Cinacalcet zou de calcium- en fosfaatspiegels verlagen, maar studies naar het effect van cinacalcet op het verlagen van PTH-spiegels laten wisselende resultaten zien. De EVOLVE studie liet zien dat cinacalcet geen invloed heeft of cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Daarnaast gaat het gebruik van cinacalcet gepaard met een breed scala aan bijwerkingen. Voor veel nierpatiënten, die al te maken hebben met polyfarmacie, is cinacalcet hierdoor niet goed te verdragen, waardoor een aanzienlijk deel van de patiënten de medicatie staakt.7 Ten slotte is cinacalcet erg kostbaar, waardoor de zorgkosten van de nierpatiënt verder omhoog dreigen te gaan. Bovenstaande heeft dit erin Australië al toe geleid dat het geneesmiddel niet meer in het verzekeringspakket zit.   

In een retrospectieve multicenter studie hebben we recent aangetoond dat PTx in vier academische centra in Nederland een heel veilige en effectieve ingreep is. We zagen vrijwel geen complicaties. Toch lijkt cinacalcet sinds introductie in 2004 steeds vaker te worden voorgeschreven waardoor een operatieve behandeling ten onrechte wordt uitgesteld.8 De twee behandelmodaliteiten zijn alleen nooit direct met elkaar vergeleken. Tot op heden is er in Nederland ook geen richtlijn voor de behandeling van sHPT en tHPT. Een vergelijkend onderzoek waarbij patiënten gerandomiseerd worden tussen medicijn en PTx moet uitwijzen welke behandeling de voorkeur geniet (RHINO-trial, pilotstudie start in januari 2017).  Op basis van de resultaten zal de DHSG nationale richtlijnen opstellen.

Concluderend zijn primaire, secundaire en tertiaire hyperparathyreoïdie complexe ziektebeelden die veelal een multidisciplinaire benadering behoeven. Tot op heden ontbreken Nederlandse richtlijnen. De Dutch Hyperparathyroid Study Group (DHSG) is de eerste werkgroep die zich richt op bijschildklier gerelateerde ziekten. De DHSG bestaat uit nefrologen, endocrinologen, chirurgen, nucleair geneeskundigen en epidemiologen. Samen brengen we dit zorglandschap in kaart en werken we aan de verbetering van behandeling van primaire, secundaire en tertiaire hyperparathyreoïdie door te fungeren als expertisecentrum en het bundelen van onderzoeksdata. Daarnaast zal in juni 2018 het eerste hyperparathyreoïdie-symposium worden georganiseerd door de DHSG.

Referenties

1. Yeh MW, Ituarte PHG, Zhou HC, et al. Incidence and prevalence of primary hyperparathyroidism in a racially mixed population. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013;98(3):1122-1129.

2. Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT,et al. The american association of endocrine surgeons guidelines for definitive management of primary hyperparathyroidism. JAMA Surgery. 2016;151(10):959-968.

3. Mariani G, Gulec SA, Rubello D, et al. Preoperative localization and radioguided parathyroid surgery. J Nucl Med. 2003;44(9):1443-1458.

4. Dulfer R, Geilvoet W, Morks A, et al. Impact of parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism on quality of life: A case-control study using short form health survey 36. Head Neck. 2016;38(8):1213-1220.

5. Pasieka JL, Parsons LL. A prospective surgical outcome study assessing the impact of parathyroidectomy on symptoms in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism. Surgery. 2000;128(4):531-539.

6. Davies MR, Hruska KA. Pathophysiological mechanisms of vascular calcification in end-stage renal disease. Kidney Int. 2001;60(2):472-479.

7. EVOLVE Trial Investigators, Chertow GM, Block GA, et al. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. N Engl J Med. 2012;367(26):2482-2494.

8. van der Plas WY, Engelsman AF, Ozyilmaz A, et al. Impact of the introduction of calcimimetics on timing of parathyroidectomy in secondary and tertiary hyperparathyroidism. Ann Surg Oncol. 2016.

© 2018 Dutch Hyperparathyroid Study Group      Disclaimer